Грыжа межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника

Грыжа межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника – выпячивание или выпадение фрагментов межпозвоночного диска поясничного отдела в позвоночный канал, возникающее в результате остеохондроза позвоночника (спондилеза), травмы приводящие к сдавливанию нервных структур.

Частота. Грыжи дисков поясничного-крестцового отдела позвоночника – 300 случаев/100 000 населения.

Преобладающий возраст – 30-50 лет.

Преобладающий пол – мужской. Чаще возникает у пациентов, ведущих сидячий образ жизни (особенно часто у шоферов).

Локализация

Классификация

Патогенез и патоморфология

Проявления остеохондроза.

1.     Выбухание студенистого ядра через места частичного разрыва волокон или образовавшиеся отверстие в фиброзной капсуле.

2.     Выпавшие фрагменты могут как сохранять связь с веществом диска, так и отделяться полностью (секвестрированные фрагменты, обычно выпадающие под заднюю продольную связку или сквозь неё).

Сопутствующие врожденные аномалии ( пороки развития позвоночника) – любой из вышеперечисленных факторов, даже в минимальной степени выраженности, вызывает сдавливание корешка.

Клиническая картина

1.     Выраженность боли постепенно нарастает.

2.     Вероятные причины – растяжение задней продольной связки (в отличие от диска содержит болевые рецепторы), надрывы капсулы диска, напряжение мышц, связочного аппарата.

3.     Боль усиливается при движении, мышечном напряжении, подъеме тяжестей, кашле и чихании.

4.     Характерны повторные обострения на протяжении нескольких лет.

1.     Ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника.

2.     Напряжение паравертебральных мышц (возникает практически во всех случаях) вызывает болевые ощущения и препятствует полному выпрямлению спины.

3.     Сглаживание поясничного лордоза (иногда переход его в кифоз).

4.     Болезненность при пальпации межостистых промежутков и паравертебральных мышц. Симптом звонка (при постукивании по межостистому промежутку, соответствующему локализации грыжи, появляется простреливающая боль в ноге).

5.     Изменение осанки с целью уменьшения боли.

5.1. Сколиоз, открытый в больную сторону, - при парамедианной и срединной грыже (для уменьшения натяжения  задней продольной связки).

5.2. Сколиоз, открытый в противоположную сторону, - при латеральной грыже (для уменьшения сдавливания корешка).

6.  Вегетативные проявления: потливость, мраморность кожи.

1.     Боль – распространяется на ягодицу и далее по передней, задней или задненаружной поверхности бедра и голени (ишиалгия), возникает в зоне иннервации одного или нескольких корешков. Характер боли – стреляющий и ноющий.

2.     Более половины больных связывают появление этой боли с конкретной травмой – падением, резким наклоном или поворотом туловища, подъемом тяжести.

3.     Изменения в зоне иннервации данного спинномозгового сегмента.

a.      В мышцах, иннервируемых пораженным корешком, развиваются слабость, гипотония, атрофия, возможны фасцикуляции.

b.     В соответствующем дерматоме возникают парестезии и                                       онемение.

c.     Снижение или выпадение проприоцептивных рефлексов.

4.     Симптом кашлевого толчка – появление простреливающей боли или резкое её усиление в зоне иннервации сдавленного корешка при натуживании, кашле, чихании.

1.     Боль исчезает (или ослабевает) при сгибании ноги в коленном суставе.

2.     У здорового человека ногу можно поднять почти до 90° без болевых ощущений, при патологии боль возникает даже при незначительном подъеме ноги.

1.     Этиология – обычно срединная грыжа больших размеров.

2.     Непосредственная причина – значительное физическое усилие, большая нагрузка на позвоночник (в т.ч. при мануальной терапии).

3.     Признаки – нижний вялый парапалез, нарушения поверхностей чувствительности в аногенитальной области и функций тазовых органов (в первую очередь – задержка мочи).

Специальные методы исследования

Дифференциальный диагноз

Лечение. Основной метод – хирургический.

Консервативная терапия

Оперативное лечение

1.     Неэффективность адекватного консервативного лечения при наличии признаков стабильной компрессии корешка (особенно при появлении мышечной слабости).

2.     Неотложное хирургическое вмешательство – при сдавлении корешков конского хвоста.

1.     Лигаментэктомия (иссечение участка желтой связки с сохранностью дужек позвонков), удаление грыжи и кюретаж диска (выскабливание, механическое удаление).

2.     Ламинэктомия (удаление дужки и остистого отростка позвонка с сохранением суставных отростков) без кюретажа диска – наружная декомпрессия.

3.     Лапароскопическая дискэктомия (доступ со стороны брюшной полости).

- Вскрытие диска, удаление его: механическое, лазерное выпаривание.

- Показано только при протрузии диска

4.     Микроскопическая ламинэктомия с последующим удалением грыжевого материала.

5.     Чрескожный доступ (прокол троакаром сбоку через мышцы с вхождением в диск, далее различные варианты удаления вещества диска).

6.     Хемонуклеолизис – лизис грыжевого материала путем введения в пораженный диск фермента химопапаина. Показан только при протрузиях диска, сохранении его целостности.

Осложнения возникают редко.

Прогноз благоприятный. Операция, выполненная по соответствующим показаниям, приводит к выздоровлению или резкому улучшению примерно в 70% случаев.

Синонимы