Лечебно-диагностическая тактика при инфекционном эндокардите

* Доктор медицинских наук, старший преподаватель кафедры терапии Самарский военно-медицинский институт МО РФ, Самара

** Доктор медицинских наук, профессор, лауреат государственной премии РФ, главный кардиохирург МО РФ, начальник кафедры и клиники сердечно-сосудистой хирургии имени академика П.А. Куприянова, Военно-медицинская академия, Санкт-Петербург.

Диагностика, лечение инфекционного эндокардита (ИЭ) является актуальной проблемой клинической медицины [1, 2]. Выбор лечебно-диагностической тактики определяется вариантом течения болезни, сроками верификации диагноза, развитием осложнений [3, 4]. Эффективное лечение ИЭ не-возможно без хирургического вмешательства в ранние сроки для устранения кардиального очага сепсиса, восстановления внутрисердечной гемодинамики, профилактики осложнений [5, 6, 7, 8].

За 10 лет проведено лечение более 240 больных острым, подострым, затяжным вариантом ИЭ в возрасте 36,3+7,18 лет (73,6% мужчин, 26,4% женщин). В том числе с первичным ИЭ - 53,2%, вто-ричным ИЭ - 46,8%. Положительная гемокультура выделена у 64% больных: staphyloсoсcus aureus (29%), staphyloсoсcus epidermidis (22%), streptoсoсcus (21%), грамотрицательные бактерии (13%), смешанная микрофлора (10%), грибы (5%). Диагноз ИЭ основывался на критериях D.T. Durac et al. [9]. Выраженность сердечной недостаточности (СН) определяли по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA), активность ИЭ - по классификации Ю.Л. Шевченко [10, 11].

Лечебная программа ИЭ включала антибактериальную (АБТ), патогенетическую терапию, экстракорпоральную гемокоррекцию, проведение операции по показаниям [12]. Основа предоперационного лечения - АБТ. Использовали бактерицидные антибиотики (АБ), определяли чувствительность выделенного возбудителя, минимальную бактерицидную, подавляющую концентрации АБ. После консервативного лечения 140 пациентам проведена операция протезирования искусственного клапана. Госпитальная летальность среди пациентов, получавших консервативную терапию, составила 38%, у прооперированных больных - 11,5%.

У 36 больных острым, подострым ИЭ проведен плазмаферез (ПФ) на аппарате "ПФ-0,5" с интервалом в 1-2 дня. Ультрафиолетовое облучение крови (УФОК) проведено 29 больных острым, подострым ИЭ. В контрольную группу вошло 35 больных ИЭ в возрасте 36,5+7 лет, получавшие традиционную терапию. Сравниваемые группы были однородны по возрасту, полу, срокам развития ИЭ.

Обследование больных включало трансторакальную (ТТЭхоКГ), чреспищеводную (ЧПЭхоКГ) эхокардиографию (ЭхоКГ). ЧПЭхоКГ осуществляли мультиплановым датчиком с частотой 3,5-7 МГц. Использовали М- и В-модальные режимы, импульсный (ИД), постоянно-волновой (ПВД), цветной допплер (ЦД). Исследование также включало ультразвуковое исследование органов (УЗИ) брюшной полости, электрокардиографию, рентгенографию, определение клинических, биохимических анализов крови, иммунного, цитокинового статуса, гемореологических показателей крови. Статистическая обработка проведена методами вариационной статистики, достоверность различий определяли по t-критерию Стьюдента.

Анализ клинико-лабораторных признаков острого, подострого, затяжного варианта ИЭ последнего десятилетия свидетельствует о том, что каждому из них соответствуют определённые клинические, инструментально-лабораторные синдромы. Клиническая картина ИЭ современного течения представлена инфекционно-токсическим синдромом (24%), СН (21%), симптомами осложнений (16%), нарушений центральной гемодинамики (12%), спленомегалией (8%).

Острому ИЭ соответствовал выраженный инфекционно-токсический синдром, СН III-IV ФК по NYHA. Осложнения, нарушения в центральной гемодинамике дополняли клиническую картину этого варианта болезни. Подострое течение ИЭ сопровождалось тем же сочетанием синдромов, но в качестве ведущего выступал синдром СН II-III ФК по NYHA и лишь затем инфекционно-токсический синдром. Затяжной вариант ИЭ характеризовался менее выраженными синдромами СН (I-II ФК по NYHA) и общей интоксикации, гипертрофией миокарда, дилатацией левого желудочка, нарушением сократительной способности миокарда.

Диагностическая программа в специализированном лечебном учреждении носила комплексный характер и включала клинические, лабораторно-инструментальные исследования в динамике (таблица 1).

Таблица 1. Алгоритм диагностики инфекционного эндокардита

При стационарном обследовании следует осуществлять постоянный динамический контроль за показателями температуры тела, артериального давления, пульса, ЧСС, ЧДД, массы тела. При ежедневном физикальном обследовании больных необходима оценка динамики шумов сердца, признаков активности ИЭ и выраженности сердечной недостаточности. При эхокардиографии ИЭ естественных клапанов наиболее эффективны полипозиционная ТТЭхоКГ, дуплексное и триплексное сканирование с использованием комбинаций В-режима с постоянноволновым, импульсно-волновым и цветным допплером. При отрицательных результатах ТТЭхоКГ целесообразно проведение ЧПЭхоКГ с частотой, определяемой изменением клинической картины болезни.

Наибольших результатов в диагностике ИЭ протеза клапана можно достичь при ЧПЭхоКГ, которую целесообразно проводить с интервалом в 1-3 дня. Необходимо отметить, что ЧПЭхоКГ по сравнению с ТТЭхоКГ обладает значительным преимуществами. Во-первых, ультразвуковой датчик прилежит к задней поверхности левого предсердия. Отсутствие акустических препятствий позволяет оптимально визуализировать все структуры сердца, в особенности предсердия, атриовентрикулярные и аортальный клапаны, межпредсердную, межжелудочковую перегородки. Во-вторых, для проведения ЧПЭхоКГ используют датчики с более высокой частотой (5-7 МГц), что позволяет оценивать морфологические структуры размерами до 1-2 мм. В-третьих, мультиплановые датчики изменяют плоскость сканирования без изменения положения и обеспечивают более качественное изображение створок и хорд клапанов, небольших абсцессов, мелких микробных вегетаций.

В ходе УЗИ брюшной полости необходима оценка структуры и размеров селезёнки, печени, почек, определение жидкости в брюшной полости по необходимости. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки, электрокардиографию проводят по показаниям, с учётом изменений в клинической картине болезни.

При лабораторном исследовании решающее значение имеет трёхкратное бактериологическое исследование венозной крови. Оценивают результаты клинических анализов крови, мочи в динамике. Осуществляют контроль концентрации ЦИК, иммунногобулинов, АСТ, АЛТ, креатинина, белка, его фракций в крови. Оценку свертывающей системы крови можно проводить по показателю протромбинового индекса, концентрации фибриногена, тромбоцитов крови и другим общепринятым показателям.

Особенностью диагностики ИЭПК после хирургической коррекции пороков сердца является разделение больных на 2 группы по наличию инфекционных осложнений в послеоперационном периоде (таблица 2). В группе больных без инфекционных осложнений проводится динамическое наблюдение и обследование, сходное с таковым при стационарном лечении.

Таблица 2. Алгоритм диагностики после кардиохирургической операции

Во 2 группе необходим ЭхоКГ-мониторинг с использованием ТТЭхоКГ и ЧПЭхоКГ для своевременного выявления признаков ИЭПК: микробных вегетаций, абсцессов сердца, выраженной регургитации на клапанах и парапротезных фистулах, признаков "отрыва" и тромбоза протеза клапана, парапротезных фистул.

При ЭхоКГ производят оценку функционирования искусственного клапана, трансклапанного кровотока, сократительной способности способности левого желудочка. В ходе УЗИ внутренних органов регистрируют признаки септического поражения печени, селезёнки, почек. С учётом изменений в клинической картине болезни проводят рентгенологическое исследование органов грудной клетки и электрокардиографию. Обязательным является трехкратное бактериологическое исследование крови.

В диагностике ИЭ использованы разработанные нами ультразвуковые диагностические критерии, которые по чувствительности, специфичности расклассифицированы на главные и дополнительные [8]. К главным отнесены: вегетации (100%, 100%), признаки "отрыва" протеза клапана (100%, 100%), выраженная регургитация (74%, 100%), абсцессы сердца (72%, 100%). В состав дополнительных вошли: септическое поражение органов брюшной полости (86%, 91%), выпот в полость перикарда (71%, 77%), тромбоз протеза клапана (22%, 72%), парапротезные фистулы (20%, 69%), отрыв хорд, перфорации, разрыв створок клапанов (51%, 59%).

Специфичность критериев достигала 98% при выявлении не менее 1 главного и 2 дополнительных ультразвуковых критериев, 2-3 главных при наличии клинической картины. Диагноз ИЭ был наиболее вероятен при обнаружении не менее 3 дополнительных критериев, 1 главного ультразвукового критерия. Для подтверждения диагноза было необходимо получение гемокультуры из трёх и более проб крови, оценка клинической картины в динамике.

Продолжительность АБТ до выраженного клинического эффекта при стрептококковом ИЭ составила 4±0,12 недели, при стафилококковом и грамотрицательном - 6±0,1 и 8±0,14 соответственно. В АБТ стрептококкового ИЭ использовали гентамицин (2-2,5 мг/кг через 6 ч), ванкомицин (40 мг/кг/сут), потому что негемолитические стрептококки в 50% случаев были резистентны к пенициллинам. Применение сочетания этих препаратов позволяло преодолеть вторичную резистентность бактерий к АБ в 62% случаев. При выделении стрептококка с минимальной подавляющей концентрацией 5 мкг/мл и менее, применяли ванкомицин (в/в 1000 мг через 12 ч). В случае отсутствия эффекта использовали цефалоспорины (ЦС), имипенем (в/м 500-750 мг через 12 ч).

Золотистый, коагулазонегативные стафилококки в 68% случаев были резистентны к пенициллину, однако обладали чувствительностью к пенициллиназоустойчивым полусинтетическим пенициллинам (76%). В случае их резистентности назначали ванкомицин (в/в 500 мг через 6 ч) в виде моноте-рапии или в сочетании с аминогликозидами (амикацин 5 мг/кг через 8 ч). Сочетанное использование ванкомицина (500 мг через 6 ч) с гентамицином (60-80 мг 2-3 раза в день) вызывало более выраженный клинический эффект из-за синергизма действия АБ. Для лечения ИЭ, вызванного метициллинрезистентным штаммом золотистого стафилококка, применяли ванкомицин (в/в 1 г через 12 ч) с положительным эффектом (88%). В группе больных стафилокковым ИЭ достигнуты положительные результаты в 78% случаев.

В лечении ИЭ, вызванного грамотрицательными бактериями, наиболее эффективно оказалось сочетанное применение ЦС (в/в цефалотин - 8 г/сут, в/в цефазолин - 8 г/сут, в/в цефотаксим - 8 г/сут, в/в цефтриаксон - 6 г/сут) с гентамицином (5-6 мг/кг/сут) в течение 6 недель с ремиссией в 81% случаев. В лечении грибкового ИЭ использовали амфотерицин В (до 1 мг/кг/сутки) с флуцитозином (150 мг/кг/сут), флуконазолом (200-400 мг/кг/сут). При грибковом эндокардите АБТ в 88% случаев неэффективна.

До получения результатов бакпосева крови, отрицательной гемокультуре проводили эмпирическую АБТ. Её содержание определяли по тяжести состояния пациентов, клиническому течению ИЭ, изменению клинических, лабораторно-инструментальных признаков. Эффект эмпирической АБТ оценивали по динамике клинико-лабораторных критериев активности ИЭ. Продолжительность лечения до выраженного клинического эффекта, нормализации лабораторных показателей активности варьировала от 4 до 6 недель. При остром ИЭ назначали ЦС (цефалотин - 6-8 г/сут, цефазолин - 6-8 г/сут, цефотаксим - 6-8 г/сут, цефтриаксон - 4 г/сут) и АБ резерва (имипенем - 4 г/сут, ванкомицин - 2-4 г/сут) в течение 6-8 недель с выраженным клиническим эффектом у 75% больных.

При подостром ИЭ назначали два АБ синергидного действия: ампициллин (12-16 г/сут) с гентамицином (1 мг/кг веса), ванкомицин (2-4 г/сут) с гентамицином (1 мг/кг веса) в течение 4-6 недель. В случае отсутствия положительного эффекта в течение 3-4 дней назначали 2-3 АБ из группы ЦС (цефотаксим - 6-8 г/сут, цефтриаксон - 4 г/сут), АБ резерва. Лечение продолжали 4-6 недель с клинический эффектом у 86% больных.

У больных затяжным вариантом ИЭ начинали АБТ с сочетанного применения 2 препаратов: ампициллина (12-14 г/сут) с гентамицином (1 мг/кг веса) в течение 3-4 недель. В случае отсутствия положительной клинико-лабораторной динамики через 3-5 дней назначали цефтриаксон (2-4 г/сут), цефотаксим (4-6 г/сут) на 4 недели. Клинико-бактериологическая ремиссия ИЭ достигнута в 91% случаев.

При эффекте АБТ зарегистрированы: уменьшение или полное исчезновение признаков инфекционно-токсического синдрома (100%), снижение клинико-лабораторных показателей активности ИЭ (96%), отрицательные результаты повторных бактериологических исследований (94%). В 84% случаев уменьшилось количество септических, эмболических осложнений.

В терапии сердечной недостаточности (СН) использован комплексный подход. Проводили инотропную стимуляцию миокарда, снижали пост - и преднагрузку на сердце, воздействовали на воспаление, аутоиммунные процессы в миокарде. Для стабилизации клеточной мембраны, коррекции аутоиммунного поражения миокардиоцитов назначали сердечные гликозиды, преднизолон (80-120 мг/сутки, парентерально).

В случае усиления электрической нестабильности миокарда, нарастания симптомов СН использовали дофамин. Для разгрузки сердца вводили петлевые, тиазидные диуретики, периферические вазодилататоры (нитраты, гидралазин), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). В то же время вводили антикоагулянты для профилактики ДВС-синдрома. При эффективной терапии уменьшались признаки застоя по малому и большому кругу, ликвидировались симптомы СН.

Лечение осложнений ИЭ заключалось в проведении медикаментозной терапии острой сердечной недостаточности (ОСН), тромбоэмболий, ДВС-синдрома, иммунокомплексного поражения органов. Неотложная терапия ОСН включала применение дофамина, салуретиков (фуросемид, лазикс), преднизолона, дроперидола, ингаляций увлажнённого кислорода через маску. В лечении иммунокомплексного поражения органов использовали неспецифические противовоспалительные препараты, глюкокортикоиды с положительным эффектом у 62% больных.

Критериями эффекта терапии являлись: уменьшение или полная ликвидация признаков инфекционно-токсического синдрома, СН, положительная динамика при осложнениях, снижение активности острофазовых реакций, нормализация клинико-лабораторных показателей активности ИЭ.

Проведение ПФ больным острым, подострым ИЭ с выраженным инфекционно-токсическим синдромом, способствовало снижению его выраженности. Использование ПФ позволило повысить эффективность АБТ, купировать инфекционный процесс, снизить вторичную резистентность бактерий к АБ. После 4-6 сеансов значительно уменьшилась концентрации ЦИК, иммуноглобулинов, фактора некроза опухоли, количества лейкоцитов, Т-супрессоров. Увеличилось количество Т-лимфоцитов, Т-хелперов, повысилась активность натуральных киллеров, нормализовалось хелперно-супрессорное соотношение по сравнению с группой контроля (таблица 3).

Таблица 3. Изменение сократительной способности миокарда, биохимических показателей, иммунитета после ПФ

Применение ПФ оказывало благоприятное воздействие на сократительную способность миокарда (достоверно увеличивалась фракция выброса, ударный объём, ударный индекс), уменьшило количество иммунных осложнений по сравнению с группой контроля, сократило сроки лечения на 6±1,3 дней.

У больных подострым, затяжным вариантом ИЭ с синдромом висцеральных иммуннокомплексных поражений, получавших УФОК, достигнут выраженный клинический эффект. После 1 сеанса УФОК снизилась продолжительность лихорадки, уменьшилась выраженность инфекционно-токсического синдрома. Зарегистрирована положительная динамика клинико-лабораторных признаков активности ИЭ. Достоверно сократились сроки лечения, купирования иммуннокомплексных осложнений.

После курса УФОК элиминировались ЦИК, увеличивалась концентрация гемоглобина, уменьшалось количество лейкоцитов, лимфоциты достигали нормальных величин. Зарегистрировано увеличение Т-лимфоцитов. Увеличивалась спонтанная продукция фактора некроза опухоли (ФНО) и интерлейкина-1 (ИЛ-1), достоверно увеличилось количество Т-лимфоцитов, Т-хелперов (таблица 4). Выздоровление и продолжительность АБТ сократились соответственно на 6±0,5 и 5±1,01 дней по сравнению с контролем.

Таблица 4. Изменение клинико-лабораторных показателей после УФОК

Показаниями к хирургическому лечению 140 больных ИЭ были: формирование выраженной недостаточности аортального клапана или нескольких клапанов; сепсис, некупируемый АБТ в течение 2-3 недель; нарастание СН до III-IV ФК по NYHA; рецидив или высокий риск тромбоэмболий, острой сердечной и полиорганной недостаточности; билатеральное поражение сердца инфекционным процессом; абсцесс(ы) сердца; эндокардит, вызванный высоковирулентной микрофлорой; эндокардит протеза клапана; сочетание двух и более показаний. Снижение фракции выброса менее 40%, полиорганная недостаточность с необратимыми изменениями органов явились противопоказаниями для кардиохирургической операции.

Сравнительный анализ результатов консервативного и хирургического лечения ИЭ выявил достоверное увеличение продолжительности жизни после протезирования искусственного клапана. Пятилетняя выживаемость больных после операции достигла 76,8%, после терапии - 34%. На отдалённую летальность наибольшее влияние оказывали пожилой возраст, III-IV ФК СН, развитие тяжёлых осложнений.

Таким образом, современная лечебно-дианостическая тактика при ИЭ включает комплексное обследование в динамике, выявление диагностических критериев, проведение комбинированного лечения, включающего рациональную антибактериальную, патогенетическую, симптоматическую терапию, экстракорпоральную гемокоррекцию, раннее кардиохирургическое вмешательство по показаниям. Разработанный подход позволил снизить госпитальную летальность до 11,5%, увеличить пятилетнюю выживаемость до 77%.

В последние десятилетия в клиническую практику внедрены новые методы инструментальной диагностики. Вследствие относительно низкой стоимости, неинвазивного или полуинвазивного характера исследования, появления новых технических возможностей, эхокардиография заняла лидирующее место в диагностике ИЭ естественного и искусственного клапана.

В предоперационном периоде целесообразно сочетанное использование комплексной терапии и ПФ больным острым, подострым ИЭ с выраженным синдромом эндогенной интоксикации, иммунодефицитом, вторичной резистентностью бактерий к АБ. УФОК необходимо при подостром, затяжном варианте ИЭ средней степени тяжести, синдроме висцеральных иммуннокомплексных поражений.

Ведущими показаниями к хирургическому лечению ИЭ являются: выраженная недостаточность одного или нескольких клапанов; сепсис, некупируемый в течение 2-3 недель; СН III-IV ФК по NYHA; рецидив или высокий риск тромбоэмболий, острой сердечной, полиорганной недостаточности; билатеральное поражение сердца; абсцесс(ы) сердца; эндокардит, вызванный высоковирулентной микрофлорой; эндокардит протеза клапана; сочетание двух и более показаний.